Zambia je krajina južnej Strednej Afriky, ktorej 18 miliónov obyvateľov čelí vysokému zaťaženiu neurologických ochorení. Pred rokom 2018 poskytli všetku neurologickú starostlivosť štyria expatrioti – neurológovia so sídlom v Zambii, niektorí len časť roka. S takýmto obmedzeným prístupom k neurologickým službám sa o väčšinu pacientov s neurologickými poruchami starali nešpecialisti a nikde v krajine neexistovala žiadna špecializovaná neurológia lôžková služba.
V októbri 2018 však bol spustený prvý neurológia postgraduálneho vzdelávania a prvá neurológia hospitalizačná služba v Zambii pod vedením Dr. Deanny Saylorovej (Johnsa Hopkinsa) v Univerzitnej Teaching Hospital (UTH) v hlavnom meste Lusaka. Bola tešená z podpory Lekárskej fakulty Univerzity v Zambii, Ministerstva zdravotníctva v Zambii a programu špeciálneho školenia Lekárskej fakulty a chirurgie v Zambii.
V priebehu štyroch rokov odvtedy tento program vyškolil štyroch dospelých neurológov a dvoch pediatrických neurológov. Tento október absolvujú ďalšie dvaja dospelí neurológovia a jeden dospelý neurológ sa vrátil zo školenia na University of Cape Town a pripojil sa k konzultant UTH.
Päť ďalších lekárov v súčasnosti absolvuje školenie v oblasti neurológia a ďalší budúci neurológovia absolvujú postgraduálne školenie v medicíne, čo je predpokladom na zaradenie do programu.
Stručne povedané, predpokladá sa, že Zambia bude mať do roku 2023 najmenej 15 lokálne vyškolených neurológov, pričom sa očakáva každoročný rast počtu.
Náš tím bol schopný využiť tento exponenciálny rast vo všeobecnej neurológia kapacite, aby súčasne dosiahol významné zvýšenie v starostlivosť o pacientov s cievnou mozgovou príhodou mozgovú príhodu, vo vývoji cievnych cievna mozgová príhoda systémov a vo výskume cievnej mozgovej cievna mozgová príhoda. Tento problém sme riešili niekoľkými spôsobmi.
Optimalizácia diagnóza a liečby cievna mozgová príhoda
Najprv sme sa zamerali na optimalizáciu diagnóza a manažmentu cievna mozgová príhoda. Zameranie sa na poskytovanie dôsledného klinického školenia pre našich absolventov neurológia nám pomohlo vycibriť diagnóza cievna mozgová príhoda mozgovej príhody, v dôsledku čoho boli napodobeniny cievna mozgová príhoda mozgovej príhody ľahšie identifikované a etiológie cievna mozgová príhoda príhody dôkladnejšie zvážené.
To následne viedlo k lepšiemu riadeniu rizikových faktorov cievna mozgová príhoda mozgovej príhody a začatiu režimov sekundárnej prevencie cievnej mozgovej cievna mozgová príhoda špecifických pre pacient.
Náš neurológia tím sa tiež zameral na spoluprácu medzidisciplinárnym spôsobom pri diskusii a poskytovaní lepšej starostlivosť o pacientov s cievnou mozgovou príhodou. To zahŕňa zvýšenie hlavy postelí pacientov, aby sa zabránilo aspiračnej zápal pľúc, minimalizovanie používania močových katétrov a zabezpečenie častého otáčania pacientov. Toto úsilie viedlo k výraznému zvýšeniu krátkodobých výsledkov cievnej cievna mozgová príhoda príhody. Napríklad štúdia cievna mozgová príhoda na UTH z roku 2012 zistila úmrtnosť pacientov 40 %1. Po zavedení programu neurológia školenia v roku 2018 toto číslo kleslo na 24 %2.
Hľadanie dôkazov na usmernenie našej klinickej praxe
Po druhé, zamerali sme sa na hľadanie dôkazov, ktoré by usmerňovali našu klinickú prax, pretože sa týka klinických otázok, ktoré sú v našom prostredí bežné. Napríklad, na rozdiel od väčšiny prostredí s vysokým príjmom, väčšina našich pacientov s cievna mozgová príhoda nemá včas prístup k neuroimagingu z dôvodu finančných obmedzení alebo nedostupnosti neuroimagingu v konkrétnom zariadení. To znamená, že väčšina našich pacientov podstúpi CT vyšetrenie viac ako 24 hodín po prijatie a 10 – 15 % nemá vôbec prístup k neuroimagingu. To znamená, že často robíme dôležité klinické rozhodnutia o manažmente vrátane cieľov krvný tlak a o tom, či začať protidoštičkovú terapia, bez toho, aby sme vedeli, či má pacient ischemickú alebo hemoragickú cievnu mozgovú cievna mozgová príhoda.
Boli sme prekvapení, ale nadšení, že sme zistili, že v skutočnosti existovala dosť podstatná dôkazová základňa o tomto klinickom scenári „neznámej cievnej mozgovej cievna mozgová príhoda“ a použili sme ju na vedenie našej klinickej praxe a na navrhovanie rámca pre ostatných v podobných klinických podmienkach.3
Zhromažďovanie a analýza údajov
Napokon sme zámerne pristupovali k rozvoju našich cievna mozgová príhoda služieb prostredníctvom zhromažďovania údajov z našej bežnej klinickej praxe. Pri analýze nám tieto údaje umožnili lepšie porozumieť epidemiológii, s ktorou sa stretávame v našich klinických službách, vrátane podielu ischemických a hemoragických mŕtvice a najčastejších rizikových faktorov cievna mozgová príhoda u našich pacientov.2,2,4
Tieto údaje nám tiež pomohli lepšie porozumieť výsledkom našich pacient a ich hnacím motorom,5 čo nám následne pomohlo zamerať sa na pochopenie a zasahovanie do modifikovateľných faktorov spojených so zlými výsledkami, ako je aspiračná zápal pľúc.6 Informovali tiež o našom neustálom úsilí lepšie pochopiť úmrtnosť po prepustenie pacienta z nemocnice na domácnosť pre našich pacientov. Týmto spôsobom sa náš výskum vykonáva ako súčasť našej klinickej starostlivosti a integruje sa do nej, pričom naše výsledky výskumu priamo informujú o zlepšeniach v našej prebiehajúcej klinickej starostlivosti.
Hoci náš tím už dosiahol za pomerne krátky čas veľa, máme oveľa ambicióznejšie ciele a projekty, ktoré sme nadšení a snažíme sa dosiahnuť. Súčasné úsilie zahŕňa:
- výskumné projekty na lepšie využitie ošetrovateľov pri lôžku v bežnej starostlivosti o pacientov s mozgovou cievna mozgová príhoda, aby sa predišlo komplikáciám v nemocnici a zlepšili sa výsledky
- štúdie na pochopenie a zlepšenie úmrtnosť po prepustenie pacienta
- vytvorenie cievneho centrum liečby cievnych mozgových príhod založeného na dôkazoch, ktoré je uskutočniteľné v našom prostredí s obmedzenými zdrojmi.
Z dlhodobého hľadiska dúfame, že naše údaje a úsilie o obhajobu povedú k vnútroštátnym usmerneniam o starostlivosť o pacientov s cievnou mozgovou príhodou príhodu a nakoniec k prístupu k trombolýza a trombektómii pre našich pacientov.
Aj keď veľa o budúcnosti je vo svojej podstate neistá, jedna vec, ktorú vieme s istotou, je, že posledné štyri roky rastu neurológia v Zambii nám ukázali, že s tvrdou prácou, budovaním kapacít, prístupom založeným na údajoch a čo je najdôležitejšie, vynikajúcim tímom pozostávajúcim z neurológov zameraných na pacient, zameraných na akademické aktivity a motivovaných neurológov je možné tak veľa!
Tento článok sa prvýkrát objavil v bulletine organizácie African cievna mozgová príhoda Organizaion, novembra 2022
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. Charakteristika a výsledky cievna mozgová príhoda u dospelých pacientov prijatých do Univerzitnej vyučovacej nemocnice, Lusaka, Zambia. Otvorené denníky všeobecnej a internej medicíny. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Rizikové faktory a výsledky hospitalizovaných pacientov cievna mozgová príhoda v Zambii. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Úkon akútna cievna mozgová príhoda neznámeho typu v prostrediach s obmedzenými zdrojmi. cievna mozgová príhoda. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Rizikové faktory a výsledky cievnej cievna mozgová príhoda príhody súvisiacej s HIV v Zambii. AIDS. 2021; 35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mataa MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Prediktory úmrtnosť v nemocnici a 90 dní po cievna mozgová príhoda v Lusake v Zambii. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Aspiračná zápal pľúc u dospelých hospitalizovaných mozgovou cievna mozgová príhoda vo veľkej akademickej nemocnici v Zambii. Neurol Clin Pract. 2021;11:e840-e847. doi:10.1212/CPJ.0000000000001111
