Zambia je krajina južnej Strednej Afriky, ktorej 18 miliónov obyvateľov čelí vysokému zaťaženiu neurologických ochorení. Pred rokom 2018 poskytli všetku neurologickú starostlivosť štyria expatrioti – neurológovia so sídlom v Zambii, niektorí len časť roka. S takýmto obmedzeným prístupom k neurologickým službám sa o väčšinu pacientov s neurologickými poruchami starali nešpecialisti a nikde v krajine neexistovala žiadna špecializovaná neurologická lôžková služba.
V októbri 2018 však bol spustený prvý program neurologického postgraduálneho vzdelávania a prvá neurologická hospitalizačná služba v Zambii pod vedením Dr. Deanny Saylorovej (Johnsa Hopkinsa) v Univerzitnej Teaching Hospital (UTH) v hlavnom meste Lusaka. Bola tešená z podpory Lekárskej fakulty Univerzity v Zambii, Ministerstva zdravotníctva v Zambii a programu špeciálneho školenia Lekárskej fakulty a chirurgie v Zambii.
V priebehu štyroch rokov odvtedy tento program vyškolil štyroch dospelých neurológov a dvoch pediatrických neurológov. Tento október absolvujú ďalšie dvaja dospelí neurológovia a jeden dospelý neurológ sa vrátil zo školenia na University of Cape Town a pripojil sa k konzultantovi UTH.
Päť ďalších lekárov v súčasnosti absolvuje školenie v oblasti neurológie a ďalší budúci neurológovia absolvujú postgraduálne školenie v medicíne, čo je predpokladom na zaradenie do programu.
Stručne povedané, predpokladá sa, že Zambia bude mať do roku 2023 najmenej 15 lokálne vyškolených neurológov, pričom sa očakáva každoročný rast počtu.
Náš tím bol schopný využiť tento exponenciálny rast vo všeobecnej neurologickej kapacite, aby súčasne dosiahol významné zvýšenie v starostlivosti o cievnu mozgovú príhodu, vo vývoji cievnych mozgových systémov a vo výskume cievnej mozgovej príhody. Tento problém sme riešili niekoľkými spôsobmi.
Optimalizácia diagnózy a liečby cievnej mozgovej príhody
Najprv sme sa zamerali na optimalizáciu diagnózy a manažmentu cievnej mozgovej príhody. Zameranie sa na poskytovanie dôsledného klinického školenia pre našich absolventov neurológie nám pomohlo vycibriť diagnózu cievnej mozgovej príhody, v dôsledku čoho boli napodobeniny cievnej mozgovej príhody ľahšie identifikované a etiológie cievnej mozgovej príhody dôkladnejšie zvážené.
To následne viedlo k lepšiemu riadeniu rizikových faktorov cievnej mozgovej príhody a začatiu režimov sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody špecifických pre pacienta.
Náš neurologický tím sa tiež zameral na spoluprácu medzidisciplinárnym spôsobom pri diskusii a poskytovaní lepšej starostlivosti o cievnu mozgovú príhodu. To zahŕňa zvýšenie hlavy postelí pacientov, aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii, minimalizovanie používania močových katétrov a zabezpečenie častého otáčania pacientov. Toto úsilie viedlo k výraznému zvýšeniu krátkodobých výsledkov cievnej mozgovej príhody. Napríklad štúdia mŕtvice na UTH z roku 2012 zistila úmrtnosť pacientov 40 %1. Po zavedení programu neurologického školenia v roku 2018 toto číslo kleslo na 24 %2.
Hľadanie dôkazov na usmernenie našej klinickej praxe
Po druhé, zamerali sme sa na hľadanie dôkazov, ktoré by usmerňovali našu klinickú prax, pretože sa týka klinických otázok, ktoré sú v našom prostredí bežné. Napríklad, na rozdiel od väčšiny prostredí s vysokým príjmom, väčšina našich pacientov s apoplexiou nemá včas prístup k neuroimagingu z dôvodu finančných obmedzení alebo nedostupnosti neuroimagingu v konkrétnom zariadení. To znamená, že väčšina našich pacientov podstúpi CT vyšetrenie viac ako 24 hodín po prijatí a 10 – 15 % nemá vôbec prístup k neuroimagingu. To znamená, že často robíme dôležité klinické rozhodnutia o manažmente vrátane cieľov krvného tlaku a o tom, či začať protidoštičkovú liečbu, bez toho, aby sme vedeli, či má pacient ischemickú alebo hemoragickú cievnu mozgovú príhodu.
Boli sme prekvapení, ale nadšení, že sme zistili, že v skutočnosti existovala dosť podstatná dôkazová základňa o tomto klinickom scenári „neznámej cievnej mozgovej príhody“ a použili sme ju na vedenie našej klinickej praxe a na navrhovanie rámca pre ostatných v podobných klinických podmienkach.3
Zhromažďovanie a analýza údajov
Napokon sme zámerne pristupovali k rozvoju našich mŕtvicových služieb prostredníctvom zhromažďovania údajov z našej bežnej klinickej praxe. Pri analýze nám tieto údaje umožnili lepšie porozumieť epidemiológii, s ktorou sa stretávame v našich klinických službách, vrátane podielu ischemických a hemoragických mŕtvice a najčastejších rizikových faktorov mŕtvice u našich pacientov.2,2,4
Tieto údaje nám tiež pomohli lepšie porozumieť výsledkom našich pacientov a ich hnacím motorom,5 čo nám následne pomohlo zamerať sa na pochopenie a zasahovanie do modifikovateľných faktorov spojených so zlými výsledkami, ako je aspiračná pneumónia.6 Informovali tiež o našom neustálom úsilí lepšie pochopiť úmrtnosť po prepustení z nemocnice na domácnosť pre našich pacientov. Týmto spôsobom sa náš výskum vykonáva ako súčasť našej klinickej starostlivosti a integruje sa do nej, pričom naše výsledky výskumu priamo informujú o zlepšeniach v našej prebiehajúcej klinickej starostlivosti.
Hoci náš tím už dosiahol za pomerne krátky čas veľa, máme oveľa ambicióznejšie ciele a projekty, ktoré sme nadšení a snažíme sa dosiahnuť. Súčasné úsilie zahŕňa:
- výskumné projekty na lepšie využitie ošetrovateľov pri lôžku v bežnej starostlivosti o pacientov s mozgovou mŕtvicou, aby sa predišlo komplikáciám v nemocnici a zlepšili sa výsledky
- štúdie na pochopenie a zlepšenie mortality po prepustení
- vytvorenie cievneho mozgového centra založeného na dôkazoch, ktoré je uskutočniteľné v našom prostredí s obmedzenými zdrojmi.
Z dlhodobého hľadiska dúfame, že naše údaje a úsilie o obhajobu povedú k vnútroštátnym usmerneniam o starostlivosti o mozgovú príhodu a nakoniec k prístupu k trombolýze a trombektómii pre našich pacientov.
Aj keď veľa o budúcnosti je vo svojej podstate neistá, jedna vec, ktorú vieme s istotou, je, že posledné štyri roky rastu neurológie v Zambii nám ukázali, že s tvrdou prácou, budovaním kapacít, prístupom založeným na údajoch a čo je najdôležitejšie, vynikajúcim tímom pozostávajúcim z neurológov zameraných na pacienta, zameraných na akademické aktivity a motivovaných neurológov je možné tak veľa!
Tento článok sa prvýkrát objavil v bulletine organizácie African Stroke Organizaion, novembra 2022
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. Charakteristika a výsledky cievnej mozgovej príhody u dospelých pacientov prijatých do Univerzitnej vyučovacej nemocnice, Lusaka, Zambia. Otvorené denníky všeobecnej a internej medicíny. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Rizikové faktory a výsledky hospitalizovaných pacientov s mozgovou príhodou v Zambii. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Úkon akútnej cievnej mozgovej príhody neznámeho typu v prostrediach s obmedzenými zdrojmi. Mŕtvica. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Rizikové faktory a výsledky cievnej mozgovej príhody súvisiacej s HIV v Zambii. AIDS. 2021; 35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mataa MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Prediktory úmrtnosti v nemocnici a 90 dní po apoplexii v Lusake v Zambii. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Aspiračná pneumónia u dospelých hospitalizovaných mozgovou príhodou vo veľkej akademickej nemocnici v Zambii. Neurol Clin Pract. 2021;11:e840-e847. doi:10.1212/CPJ.0000000000001111
